环境或人际焦虑下孤独症儿童社交反应对诊断影响

时间:2016-08-05 11:12 来源:时一憨微信公众号 作者:时一憨 点击:
    关于孤独症谱系障碍的诊断,我已经发多篇文章阐述其不易。今天看到另一位曾经看过的小孩,今昔对比,乍看判若两人,但考究背景和细节,其实未必。结合最近门诊中碰见的其他几例类似的情况,感觉这类状况并非个案或者偶然,因此,有必要总结一些经验教训,供参考。 
    先对初诊记录转述如下:
    母伴诊,患儿2岁9个月。一周前到他院就诊时被怀疑孤独症,后上网查发现有几处像:比如对汽车的部分(车轮)而不是整个小汽车更感兴趣;回答家人的问题前面喜欢加“不”字;有时与家里人对视差。说话晚,2岁前只能说爸爸、妈妈;但两岁以后基本上该会说的都能说。有时会说“掩手吧”“吃辣椒吧”等与情境无关的话。现上幼儿园,有时会拒绝上,但幼儿园老师未主动反映患儿的问题。
    家族史:(-)
    既往史:(-)
    否认药物过敏史。
    个人史:孕一产一,足月顺产,孕产期无异常状况。幼时坐、爬、走等动作发育正常,言语发育情况同病史所载。
    精神检查:神志清楚,接触被动,对诊室等陌生的环境与人格外敏感,依恋家人,对家人的指令敏感。有要求能主动与父母沟通,与家人交往时眼神以及手势自然(多表现为要出门或者要求妈妈抱着离开)。对医生的言语和社会交往多为主动回避。
    印象:情绪行为问题突出
    处理:1)行为管理咨询;2)随诊
    期间患儿又经过其他医生复诊,对诊室和医生不再那么敏感,但不理会人,叫名字无反应或眼神少,自言自语等问题被发现,并被考虑为高功能孤独症
    最近一次(4岁6个月)看到患儿的状态:神清,接触被动,在诊室里能自己找到玩具,喜欢摆弄积木,喜欢明知故问,且要求家人回答;经常插入无关的话语,缺乏明显的社会指向;活动中受到限制或者阻力,不会主动用语言寻求社会帮助,但提示下可以完成。有较明显的抽动表现。对维持语言对话和社交互动缺乏必要的社会反应。
    两次看患儿,精神状态和社交互动反应的质量有很大区别。在诊断时我们应该看重哪一个时点的表现?回答这个问题,我们首先要看,这两个时点下,患儿不同的行为表现的基础背景有何区别?
    最大的区别就在于,首次就诊时,患儿处于一种对诊室和医生的焦虑状态,而后续的几次就诊,他相对处于自然放松的状态。
    在对诊室和医生焦虑的背景下,患儿的社交注意和社会性被他的情绪状态加强:他选择性地主动回避医生与他任何形式的接近,甚至回避接近他的任何尝试(他对医生的社会性注意实际上被他的情绪状态所加强);他同时还选择性地主动接近妈妈(熟悉的照护人)甚至比平时更加依恋和纠缠妈妈(因而对妈妈的社会性注意也被他的情绪状态所加强)。在这种对陌生人和熟悉的人社会性注意同时加强的状态下,患儿在短时间所表现出的社会性是优于他在平时状态的,但此时的社会性虽然合理(无论是回避的还是亲近的),但都很局限(限于回避或者亲近)。在这种状态下,医生是不能轻易下结论的,即他既不能肯定他社会性的问题,也不能否定。
    当然,从另一个方面来说,患儿对环境和人的生疏分别本身,也代表了孩子一定的社会性能力的优势或不足。也就是说,对环境和人的生疏作出区别反应的儿童一般来说,要好于毫无反应的儿童。后者更多见于两三岁以上的孤独症儿童而不是正常儿童。他们通常能被陌生人轻易抱起甚至抱走,甚至对于谁抱起或者抱走他都没有一个眼神的回应。
    在门诊会经常碰到一部分患儿对环境和人的生疏分别非常明显。进入诊室就开始哭闹,纠缠妈妈不离开她的怀抱,试图逗弄、接近他总是躲闪、回避或者以更大的哭闹打发陌生人接近他的企图。如果没有足够的时间让孩子适应陌生环境与人物,我们宁愿采取随诊观察的态度,而不再当时给予明确的孤独症的诊断或者排除孤独症的诊断。因为此时,患儿的社会性和社交注意性是局限但同时又被选择性加强了的状态,这个局限性的加强可能会掩盖他平时在社交注意和社会性上的不足。同时,尽管它是局限的和选择性加强了的,却也是正常的而非缺陷性的反应。